Antrag auf Mitgliedschaft in der DGKN e.V.

Bitte füllen Sie das Formular aus und schicken Sie es ab.

Persönliche Angaben^*

Anrede

Akademische(r) Titel

Geburtsdatum

Vorname

Nachname

Berufliche Bezeichnung / Facharzttitel, Zusatzbezeichnungen

Ich bin:

Ich möchte folgende Mitgliedschaft^*

Zertifikate

Wenn Sie Ihren Mitgliedsantrag im Rahmen eines Zertifikatserwerbs stellen, senden Sie bitte das digital beschreibbare Ausbildungsbuch der betreffenden Modalität per E-Mail an zertifikate@dgkn.de mit dem Hinweis auf den bereits gestellten Mitgliedsantrag!

Für eine Assoziierte Mitgliedschaft wenden Sie sich bitte persönlich an die Geschäftsstelle.
Alle Details zu den verschiedenen Mitgliedschaftsarten finden Sie auf unserer Website www.dgkn.de

Mitgliedsart

Private Kontaktdaten^*

Straße, Hausnummer

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E-Mail (für jegliche DGKN-Korrespondenz)

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Ihre Klinik kann über die Suche nicht gefunden werden? Bitte reichen Sie Ihre beruflichen Kontaktdaten per Mail an mitgliederservice@dgkn.de nach.

E-Mail

Telefon

AG / Unit / Spezialisierung

Position

Telefax

Handynummer

Zeitschriften-Abonnement Klinische Neurophysiologie^*

„Junge Klinische Neurophysiologen – Beginners“ erhalten „e-only“ kostenlos.
„Junge Klinische Neurophysiologen – Advanced“ und „Ordentliche Mitgliedschaft“ beinhaltet eine der beiden Optionen als obligates Abonnement.

Für „Ordentliche Mitgliedschaft – Senior“ und „Außerordentliche Mitgliedschaft“ ist das Abonnement nicht obligat, es kann aber auf Wunsch kostenpflichtig bestellt werden.

"Print & e" - Komplettpaket mit 4 Printausgaben pro Jahr, App und Online-Zugang zum digitalen Archiv der Zeitschrift: 59 €/Jahr zzgl. MwSt.
"e-only" - beinhaltet nur den Online-Zugang zur Zeitschrift inkl. Zugriff auf das Archiv: 48 €/Jahr zzgl. MwSt.

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Zeitschriften-Abonnement

Für postalische Zusendungen (u.a. Rechnungen, Zeitschrift etc.) werden automatisch Ihre beruflichen Kontaktdaten verwendet.

Ich möchte, dass Sie mich ausschließlich über die Privatadresse kontaktieren.

Einzugsermächtigung / Sepa-Lastschriftmandat

Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN) e.V. widerruflich, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR KLINISCHE NEUROPHYSIOLOGIE UND FUNKTIONELLE BILDGEBUNG (Zahlungsempfänger) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bei Nichtauswahl der Einzugsermächtigung, erfolgt eine Rechnungslegung per Überweisung.

Kontoinhaber

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Datenschutz & Einwilligungserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass ich per E-Mail kontaktiert werde und die neuesten Informationen erhalte: Meine Einwilligung kann jederzeit unter mitgliederservice@dgkn.de widerrufen werden.

Datenschutzrechtliche Hinweise:
Mit Unterschrift Ihres Aufnahmeantrages erklären Sie sich mit der Speicherung und Nutzung Ihrer hier erhobenen Daten zu satzungsgemäßen Zwecken der DGKN einverstanden. Die Rechtsgrundlage hierfür ergibt sich aus Art. 6 DSGVO.

Soweit keine gesetzliche Aufbewahrungsfrist existiert, werden die Daten gelöscht, sobald eine Speicherung nicht mehr erforderlich, bzw. das berechtigte Interesse an der Speicherung erloschen ist. Im Falle einer Kündigung Ihrer Mitgliedschaft werden Ihre Daten umgehend gelöscht.

Eine Weitergabe Ihrer Daten erfolgt nur an den für den Versand der Zeitschrift „Klinische Neurophysiologie“ zuständigen Verlag (derzeit Georg Thieme Verlag) sowie an das mit der Kongressorganisation beauftragte Unternehmen (derzeit DGN Service GmbH, Berlin). Es erfolgt keine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte für Werbezwecke!

Satzung:
Die Satzung der DGKN e.V. in der aktuell gültigen Form finden Sie zum Download unter www.dgkn.de.

Beitragsordnung:
Unsere aktuelle Beitragsordnung steht für Sie zur Information und zum Download auf unserer Webseite unter www.dgkn.de zur Verfügung. In Härtefällen können formlose Anträge auf Beitragsminderung bzw. -freistellung gestellt werden, die durch den Vorstand begutachtet werden. Weiterführende Informationen hierzu können Sie unserer Beitragsordnung entnehmen. Bei Aufnahme ab dem 1. Juli eines Jahres wird der Jahresmitgliedsbeitrag nur hälftig in Rechnung gestellt. Ab 1. Oktober eines Jahres ergeht keine Mitgliedsrechnung für das verbleibende Kalenderjahr.

Bezug der Zeitschrift „Klinische Neurophysiologie“:
Das Zeitschriftenabonnement wird als Mitteilungsorgan der Gesellschaft genutzt, ist obligater Bestandteil der Mitgliedschaft und wird zusätzlich zum Mitgliedsbeitrag berechnet. Es kann zwischen zwei Paketen gewählt werden: „Print & e“ 59,- €/Jahr zzgl. MwSt. – Komplettpaket mit Printausgabe der Zeitschrift, App und Online-Zugang zum Zeitschriftenarchiv, oder „e-only“ für 48,- €/Jahr zzgl. MwSt. – beinhaltet nur den digitalen Zugang zur Zeitschrift. Weiterführende Informationen sowie Ausnahmeregelungen entnehmen Sie bitte der Beitragsordnung.

MyDGKN – Interner Bereich Webseite:
Mit der Bestätigung Ihrer Mitgliedschaft erhalten Sie die Zugangsdaten für den internen Mitgliederbereich auf www.dgkn.de. Nach dem ersten Einloggen können Sie ein individuelles Passwort anlegen.

Änderungsmeldungen:
Mit Unterzeichnung des Mitgliedsantrages verpflichten Sie sich zur selbständigen Mitteilung Ihres geänderten Beitragsstatus sowie zur eigenständigen Pflege Ihrer Kontaktinformationen im Mitgliederportal „MyDGKN“. Alternativ können Sie Änderungsmitteilungen auch per E-Mail an mitgliederservice@dgkn.de richten. Kündigungen sind mit einer Frist von mindestens drei Monaten zum Ende des Kalenderjahres in Textform an die Geschäftsstelle zu richten. Die Mitgliedschaft endet dann zum 31. Dezember des Jahres.

Ich bestätige, alle vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß ausgefüllt zu haben, und erteile die Erlaubnis, den SEPA-Einzug für den ausgewählten Beitrag durchzuführen.

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Ich möchte folgende Mitgliedschaft*

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